HISTORIA CLINICA: Paciente mujer de 55 años que acude a consulta por HTA de difícil control farmacológico . 

Fue diagnosticada de HTA a los 35 años de edad, con un control difícil a pesar de varios tratamientos combinados, que se modifica constantemente. En dos oportunidades presentó escotomas, confusión mental (disminución de la atención, aletargamiento y desorientación en tiempo), siendo hospitalizada como Encefalopatía Hipertensiva.

La paciente acude a la consulta por presentar cefaleas matutinas episódicas, tinnitus y dolores torácicos atípicos (sin relación a esfuerzos, tipo hincada, no irradiado que podía durar 6 a 8 horas), se le realizó hace 18 meses con una prueba de esfuerzo no concluyente. Está tomando una combinación de betabloqueante y diurético.

Antecedentes familiares : madre fallecida a los 69 años por un accidente cerebrovascular y una hermana de 64 años diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA

EXAMEN FISIC0 : Presión arterial (media de tres lecturas) después de 10 minutos de reposo de 168/104 mmHg. frecuencia cardiaca de 72 latidos/min. Peso: 96 kg Talla 1.62 m Choque de punta por fuera de la línea medio clavicular, 2° ruido aumentado (componente aórtico). No soplos. Abdomen: no hepatomegalia, no soplos abdominales. Miembros inferiores edemas ++/4+. Fondo de ojo con un cierto grado de espasticidad arterial

EXAMENES AUXILIARES : Colesterol de 205 mg/dL, Triglicéridos de 180 mg/dL, ácido úrico 9 mg/dL. El resto de análisis (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales. La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,50 g/24h. El ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda, con una suma de la onda S en V1 y de la onda R en V5 de 40 mm . La ecografía renal mostraba siluetas renales de tamaño y morfología normales.

Se instauró una pauta farmacológica de tres fármacos con inhibidor de la ECA , diuréticos y betabloqueador, en una sola toma matutina, conjuntamente se le prescribió ácido acetil salicílico 81 mg diarios y se insistió en dieta hiposódica e hipocolesterolémica. 

En la siguiente visita, tres semanas después, presentaba una media de tres lecturas de presión arterial después de 5 minutos de reposo de 135/85 mmHg, la sintomatología había desaparecido y se realizó un MAPA para evaluar el comportamiento de la presión arterial durante 24 hrs que mostró encontrarse controlada la presión arterial.

HISTORIA CLINICA: Varón de 62 años, trabajador bancario, acude al consultorio por referir dolor retroesternal opresivo, irradiado a mandíbula y brazo izquierdo, desde 2 horas antes de su llegada, el cual no había cedido al uso de nitratos sublinguales ni al reposo. El paciente había presentado angina de esfuerzo estable durante años, con una ergometría de buen pronóstico tres meses antes del ingreso (descenso del segmento ST en V5, V6 en el estadio 5 del protocolo de Bruce) para la que no se había prescrito ningún medicamento.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Fumador 5 cigarrillos al día, sedentario. Diabético no controlado desde hace 5 años. No hipertenso

EXAMEN FISICO

PA: 110/60 mmHg, FC: 93x', SaO 2 99%, pálido, sudoroso, persistencia del dolor retroesternal de mediana intensidad.

Examen Cardiovascular: torax simétrico, choque de punta en 5EICI en LMCI. Primer y segundo ruido normal. No 3ª Ruido. No soplos. No galope. Pulsos periféricos simétricos.

EXAMENES AUXILIARES:

El ECG mostraba ritmo sinusal con supradesnivel del segmento ST en D1, aVL, V5 y V6.

EVOLUCION: Se le administra Acido Acetil Salicilico 325 mg y nitrato sublingual, se solicita inmediatamente una ambulancia llegando a un centro hospitalario (a las 4 hras de iniciado los síntomas) donde se le inicia Trombolisis con Estreptokinasa 1.5 millones de Unidades en 1 hora. Al finalizar la fibrinolisis el dolor cedió y el supradesnivel desapareció.

Evolucionó el paciente sin incidentes y egresó del hospital al 8º día de su ingreso continuando su recuperación sin incidentes en forma ambulatoria.

1. ¿Cómo se diagnostica la angina estable?

4. ¿Qué medicación debería recibir el paciente si se sospecha de un infarto en el consultorio?

5. ¿Qué medidas debemos tener en cuenta antes de dar un nitrato sublingual a estos pacientes?

6. ¿Cuáles no son elementos para diagnosticar un infarto al miocardio?

7. ¿Un paciente post-infartado con qué medicación le debemos seguir tratando?

8. ¿Por cuánto tiempo deben usar los antiagregantes plaquetarios en estos pacientes ?

HISTORIA CLINICA: Varón de 30 años de edad, que consultó al servicio de urgencias por un episodio de taquicardia de 3 horas de evolución.

Refería la aparición muy ocasional de crisis de taquicardia desde la infancia. Los episodios eran de palpitaciones regulares, de inicio y fin súbitos, a veces precedido de un latido fuerte y que alcanzaban una frecuencia de 160/minuto. Durante años, estas crisis habían sido muy esporádicas, con una frecuencia, a lo sumo, de una o dos al año, de un cuarto de hora a varias horas de duración, pero que últimamente habían aumentado de frecuencia y duración.

La taquicardia que motivó la consulta persistía desde hacía 3 horas, era más rápida que lo habitual y tenía cierta irregularidad. No se acompañó de mareo ni disnea, ni cedió a pesar de que practicaron maniobras vagales.

EXAMEN FISICO:

• FC: 200 lat/min PArt 110/80 mmHg
• La inspección de las venas del cuello no mostró ninguna onda anormal.
• Los campos pulmonares eran normales.
• Los ruidos cardiacos eran débiles. No se auscultaban soplos.
• La compresión del seno carotídeo no modificó la frecuencia cardiaca.
• El resto de la exploración fue normal.

EXAMENES AUXILIARES: Radiografía de Tórax: normal

EKG:

1. ¿De qué tipo de arritmia es típica la historia de este paciente?

2. ¿Qué exámenes se deben pedir en este paciente luego de controlar la taquiarritmia?

3. Un paciente con antecedentes de palpitaciones o taquiarritmias ¿qué factores pueden desencadenar un nuevo episodio?

4. ¿En qué casos se usa la maniobra vagal?

5. ¿Cuáles son las taquiarritmias más frecuentes?

6. ¿Qué efectos colaterales puede dar la amiodarona?

7. ¿Qué droga se puede usar en la fibrilación auricular con respuesta ventricular elevada?

8. ¿Qué medicamento se debe evitar en lo posible luego que la fibrilación auricular ha sido controlada?