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Zoloft

Tabletas

Antidepresivo

(Sertralina)

FÓRMULA CUALICUANTITATIVA

La sertralina de Pfizer está disponible en tabletas para administración oral conteniendo clorhidrato de sertralina equivalente a 50 mg, 100 mg de sertralina y excipientes c.s.

PARTICULARIDADES CLÍNICAS

Acción farmacológica: Antidepresivo.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Aceptadas

Tratamiento de la depresión mayor: La sertralina está indicada en el tratamiento de la depresión mayor. El tratamiento de un episodio agudo de depresión típicamente requiere entre 6 a 12 meses de terapia antidepresiva. Los pacientes con depresión recurrente o crónica pueden requerir tratamiento a largo plazo. La sertralina mostró efectividad mantenida en respuesta antidepresiva hasta por 52 semanas de tratamiento en un ensayo controlado con placebo.

Tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo: La sertralina está indicada para el tratamiento de obsesiones y compulsiones en adultos y en niños de seis años de edad o mayores con trastorno obsesivo compulsivo.

Tratamiento del trastorno de pánico: La sertralina está indicada para el tratamiento del trastorno de pánico con o sin agorafobia.

Tratamiento del trastorno de estrés postraumático: La sertralina está indicada para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático en adultos. En ensayos clínicos controlados con placebo de hasta 28 semanas de duración, la sertralina mostró ser efectiva sostenidamente en mejorar los síntomas y prevenir las recaídas del trastorno de estrés postraumático.

Tratamiento del trastorno disfórico premenstrual: La sertralina está indicada para el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual.

Tratamiento del trastorno de ansiedad social: La sertralina está indicada para el tratamiento del trastorno de ansiedad social, también llamado fobia social.

Tratamiento de la eyaculación precoz: La sertralina está indicada para el tratamiento de la eyaculación precoz.

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN

Información general de dosificación: Los pacientes potencialmente suicidas, particularmente aquellos que pueden consumir alcohol en exceso, no deberían tener acceso a grandes cantidades de este medicamento debido a que ellos podrían continuar presentando tendencias suicidas hasta que ocurra una mejoría significativa. Algunos médicos recomiendan que se le proporcione al paciente la menor cantidad posible de medicación necesaria para su manejo satisfactorio.

Se ha reportado una activación de hipomanía o manía en pacientes tratados con sertralina. El riesgo es mayor en pacientes con historia de trastorno bipolar.

La sertralina debe ser administrada una vez al día, ya sea en la mañana o en la noche.

Los médicos que prescriban sertralina por periodos prolongados deben de reevaluar periódicamente la utilidad a largo plazo del medicamento en cada paciente individualmente.

Cuando se descontinúe, la sertralina deberá ser retirada gradualmente para ayudar a evitar la presencia de síntomas debidos a la descontinuación del producto, que incluyen sueños anormales, agitación, ansiedad, mareos, inestabilidad en la marcha, cefalea, aumento en la sudoración, insomnio, náuseas, molestias sensitivas como parestesias y sensaciones de calambres, temblor, cansancio inusual, vértigo o vómitos. Los síntomas de descontinuación del medicamento son usualmente leves y a menudo confundidos con la influenza.

Dieta/nutrición: La sertralina puede administrarse con o sin comida. Algunos médicos aconsejan a sus pacientes en tomar el medicamento con comida para disminuir los efectos adversos gastrointestinales.

Para el tratamiento de efectos adversos

• Síndrome serotoninérgico: El síndrome serotoninérgico usualmente se resuelve rápidamente luego de la descontinuación de los medicamentos serotoninérgicos. El tratamiento es esencialmente sintomático y de soporte. Sin embargo, se ha reportado que el uso de los antagonistas no específicos de los receptores serotoninérgicos ciproheptadina y metisergida tienen alguna utilidad en acortar la duración del síndrome serotoninérgico.

Dosis usual en adultos

• Depresión o trastorno obsesivo compulsivo: Oral, inicialmente 50 mg (base) al día como dosis única en la mañana o en la noche. La dosis puede ser incrementada luego de varias semanas en aumentos de 50 mg, con incrementos realizados en intervalos de al menos una semana, tanto como sea necesario y tolerado adecuadamente.

La dosis usual de mantenimiento es de 50 mg al día en caso de depresión y en trastorno obsesivo compulsivo suele estar entre 50 a 200 mg/día.

Nota: Algunos médicos recomiendan una dosis inicial de 25 mg al día por uno o dos días.

• Trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático y trastorno de ansiedad social: Oral, 25 mg (base) al día, como una dosis única en la mañana o en la noche. Luego de una semana, la dosis se debería incrementar a 50 mg (base) al día, como dosis única. Los incrementos posteriores en la dosis pueden ser realizados en aumentos de 50 mg, con intervalos de por lo menos una semana, tanto como sea necesario y tolerado adecuadamente.

• Trastorno disfórico premenstrual: Oral, 50 mg al día, ya sea diariamente a lo largo del ciclo menstrual, o limitado a la fase lútea del ciclo menstrual, dependiendo en el seguimiento médico; la dosis puede ser incrementada en aumentos de 50 mg por ciclo menstrual.

• Eyaculación precoz: Oral, inicialmente 25 mg (base) al día, como una dosis única en la mañana o en la noche. La dosis puede ser incrementada a 50 mg al día.

Nota: Los pacientes con deterioro de la función hepática deberían recibir una dosis menor o menos frecuente comparada a los pacientes con función hepática normal.

• Límite usual en dosis de adultos: Para depresión mayor, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático, o trastorno de ansiedad social: 200 mg (base) al día.

Para trastorno disfórico premenstrual, la dosis de 150 mg al día cuando se utiliza diariamente a lo largo del ciclo menstrual; 100 mg al día cuando se utiliza durante la fase lútea del ciclo menstrual.

Dosis usual pediátrica

• Depresión, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático, trastorno disfórico premenstrual o trastorno de ansiedad social: No se ha establecido con seguridad y eficacia.

• Trastorno obsesivo compulsivo:

– Niños entre 6 a 12 años de edad: Oral, inicialmente 25 mg (base) al día, como una dosis única en la mañana o en la noche. La dosis puede incrementarse a intervalos de al menos una semana, tanto como sea necesario y tolerado adecuadamente.

– Niños entre 13 a 17 años de edad: Oral, inicialmente 50 mg (base) al día como una dosis única en la mañana o en la noche. La dosis puede incrementarse a intervalos de al menos una semana, tanto como sea necesario y tolerado adecuadamente.

Nota: Para impedir dosis excesivas cuando el dosaje está siendo incrementado, se debe considerar los niños con bajo peso corporal comparados con los que tienen pesos corporales de adultos.

• Límite usual en dosis pediátricas: Ver Límite usual en dosis de adultos.

Dosis usual geriátrica

• Depresión, trastorno de pánico o trastorno obsesivo compulsivo: Oral, inicialmente 12,5 a 25 mg (base) al día, como dosis única en la mañana o en la noche; la dosis puede ser incrementada gradualmente tanto como sea necesario y tolerado adecuadamente.

• Trastorno de estrés postraumático o trastorno de ansiedad social: Oral, inicialmente 50 mg (base) al día, como una dosis única en la mañana o en la noche. La dosis puede incrementarse tanto como sea necesario y tolerado adecuadamente.

• Límite usual en dosis geriátricas: Ver Límite usual en dosis de adultos.

CONTRAINDICACIONES

Con excepción de circunstancias especiales, este medicamento no deberá utilizarse cuando existan los siguientes problemas médicos:

• Hipersensibilidad al látex (sólo concentrado oral). (El uso del concentrado oral está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al látex; el dispensador de gotas del concentrado de sertralina oral contiene caucho seco natural).

• Hipersensibilidad a la sertralina o a alguno de sus componentes (su uso está contraindicado en estos pacientes).

Se deberá considerar el riesgo-beneficio del tratamiento cuando existan los siguientes problemas médicos:

• Deshidratación.

• Hiponatremia (estas condiciones pueden ser exacerbadas; con mayor frecuencia en ancianos, algunos pacientes que reciben diuréticos).

• Enfermedades o condiciones que afecten la respuesta hemodinámica, como: Enfermedad cardiaca no compensada e historia reciente de infarto de miocardio (se recomienda cuidado en estos pacientes).

• Deterioro de la función hepática (en un estudio de dosis única, la vida media de eliminación de la sertralina fue prolongada desde 22 horas en individuos sanos hasta 52 horas en pacientes con cirrosis leve y estable; las concentraciones pico y el área bajo la curva fueron incrementadas en 1,7 y 4,4 veces, respectivamente, en pacientes con deterioro hepático; se recomienda en ellos una dosis menor o menos frecuente).

• Historia de manía (se ha reportado activación de manía o hipomanía en aproximadamente 0,4% de pacientes durante pruebas de premercadeo de sertralina y ocurre más frecuentemente en pacientes con trastorno bipolar).

• Deterioro neurológico, incluyendo retraso del desarrollo (el riesgo de convulsiones puede estar incrementado).

• Función plaquetaria alterada o anormal (se han reportado raramente función plaquetaria alterada, resultados de laboratorio de función plaquetaria anormal, sangrado anormal o púrpura en pacientes que toman sertralina; se debe usar con cuidado y monitorizar los síntomas de sangrado anormal o púrpura).

• Deterioro de la función renal (los resultados de un estudio abierto no mostraron diferencias entre los parámetros farmacocinéticos de la sertralina en pacientes con deterioro renal desde leve a severo (pero que no requieren hemodiálisis regular) comparado con un grupo de individuos sanos sin deterioro renal; sin embargo, debido a la falta de experiencia clínica con el tratamiento de sertralina a largo plazo en pacientes con deterioro renal, se recomienda cuidado durante su uso).

• Desórdenes convulsivos (las convulsiones ocurren en aproximadamente 0,2% de los sujetos en ensayos clínicos de sertralina para el trastorno obsesivo compulsivo, la mayoría de casos ocurren en pacientes con un desorden convulsivo preexistente o historia familiar de desórdenes convulsivos; el uso de la sertralina, así como los otros antidepresivos, debería ser iniciado con cuidado).

• Pérdida de peso (a pesar de que la pérdida de peso asociada con el uso de sertralina es usualmente cerca de una a dos libras (0,4 a 0,9 kg), hubo reportes raros de pérdida significativa de peso; en algunos pacientes esta pérdida significativa de peso puede ser indeseable).

ADVERTENCIAS ESPECIALES Y PRECAUCIONES ESPECIALES PARA SU USO

Inhibidores de la monoaminooxidasa: Se han reportado casos de reacciones serias, algunas veces fatales en pacientes que recibían sertralina en combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), incluyendo IMAO selectivos, selegilina e IMAO reversibles, moclobemida. Algunos casos presentaron características que los asemejaban al síndrome de serotonina. Con síntomas que incluyen: hipertermia, rigidez, mioclonos, inestabilidad autonómica con una posible rápida fluctuación de los signos vitales, cambios en el estado mental que incluyen confusión, irritabilidad, y agitación extrema progresando al delirio y coma. Por lo tanto, la sertralina no se debe usar en combinación con un IMAO o dentro de los siguientes 14 días de terminado el tratamiento con un IMAO. De manera similar, después de interrumpir un tratamiento con sertralina, se debe esperar por lo menos 14 días antes de empezar un IMAO (ver Contraindicaciones).

Otras drogas serotoninérgicas: La coadministración de sertralina con otras drogas que aumentan la neurotransmisión serotoninérgica como el triptófano o la fenfluramina, o los agonistas 5-HT deberán ser tomados con precaución y evitar en lo posible debido a la potencial interacción farmacodinámica.

Cambio de Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), drogas antidepresivas o antiobsesivas: Existe limitada experiencia controlada en relación al tiempo óptimo para cambiar de ISRS, drogas antidepresivas o antiobsesivas a sertralina. Deberá hacerse un cuidadoso y prudente juicio cuando se desee cambiar de droga, particularmente con agentes de larga acción tales como la fluoxetina. La duración del período de lavado para cambiar de uno (ISRS) a otro, no ha sido aún establecida.

Activación de manía/hipomanía: En las evaluaciones premercadeo se ha informado que la manía o hipomanía ocurren en aproximadamente un 0,4% de los pacientes tratados con sertralina. La activación de manía/hipomanía también ha sido reportada en un pequeño porcentaje de pacientes con desorden afectivo mayor tratado con otros antidepresivos y drogas antiobsesivas.

Convulsiones: Las convulsiones son un riesgo potencial de drogas antidepresivas o antiobsesivas. Convulsiones se han reportado en aproximadamente 0,08% en pacientes tratados con sertralina en el desarrollo del programa para la depresión. No se han reportado en pacientes tratados con setralina en el desarrollo del programa de pánico. Durante el desarrollo del programa para DOC, cuatro de aproximadamente 1800 pacientes expuestos a sertralina experimentaron convulsiones (aproximadamente 0,2%). Tres de estos pacientes fueron adolescentes, dos con desordenes convulsivos y uno con historia familiar de desorden convulsivo, ninguno de ellos estaba recibiendo medicación anticonvulsiva. En todos estos casos, la relación con la terapia de sertralina fue incierta.

Debido a que la sertralina no ha sido evaluada en pacientes con desórdenes convulsivos, debe evitarse en quienes padecen epilepsia inestable y deberá ser cuidadosamente monitorizada en aquellos con epilepsia controlada. Sertralina deberá ser discontinuada en presencia de convulsiones.

Suicidio: Debido a que la posibilidad de intento de suicidio es inherente a la depresión, y que éste puede persistir hasta que ocurra una remisión significativa, los pacientes deben ser cuidadosamente supervisados durante el período temprano de terapia.

• En los adultos que utilizan antidepresivos, particularmente aquellos que reciben tratamiento para la depresión, se debe prestar atención si aparece o se incrementa tanto el pensamiento como comportamiento suicida. Esta observación es muy importante para instalar un tratamiento temprano o realizar cambios y/o ajustes en la dosificación.

• Si se observan estas manifestaciones, el paciente debe ser inmediatamente evaluado por el médico tratante.

• Estos antidepresivos no deben utilizarse en niños y adolescentes, excepto en las indicaciones terapéuticas específicamente autorizadas en dicho grupo de pacientes.

Debido a la reconocida comorbilidad entre DOC y depresión, desorden de pánico y depresión, DEPT y depresión, las mismas precauciones que se tienen al tratar depresión deberán ser observadas cuando se tratan pacientes con DOC, desorden de pánico y DEPT.

Uso en insuficiencia hepática:

La sertralina es extensamente metabolizada en el hígado. Un estudio farmacocinético de dosis múltiples en sujetos con cirrosis leve y estable, demostró una vida media de eliminación prolongada y el área bajo la curva (ABC) y la Cmáx. aproximadamente tres veces mayor en comparación con sujetos normales. No hubo diferencia significativa en la fijación a las proteínas plasmáticas observadas entre los dos grupos. El uso de sertralina en pacientes con enfermedad hepática deberá ser cauteloso. Dosis menores o menos frecuentes deberían ser usadas en pacientes con daño hepático.

Uso en insuficiencia renal: Sertralina es extensamente metabolizada, la excreción de la droga sin cambios en orina es una ruta menor de eliminación. En pacientes con compromiso renal leve a moderado (depuración de creatinina: 30–60 mL/min) o compromiso renal moderado a severo (depuración de creatinina:10–29 mL/min) los parámetros farmacocinéticos (ABC0-24 o Cmáx.) de dosis múltiples no son significativamente diferentes a los controles. En todos los grupos estudiados las vidas medias son similares, y no hubo diferencias en la fijación a las proteínas del plasma. Este estudio indica, que como se espera la baja excreción renal de sertralina, la dosis no tiene que ser ajustada en base al grado de insuficiencia renal.

Usar con precaución en pacientes con infarto de miocardio reciente, enfermedad cardíaca inestable y en pacientes que toman otra medicación.

INTERACCIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓN

La sertralina inhibe el citocromo P450 2D6 (CYP2D6) y existe un potencial para interacciones clínicas significativas con medicamentos metabolizados por esta isoenzima, particularmente fármacos que tienen un índice terapéutico estrecho, como los antidepresivos tricíclicos y los antiarrítmicos tipo 1C propafenona y flecainida.

Se puede necesitar una dosis menor de estos medicamentos cuando son usados concomitantemente con sertralina y puede ser necesario un incremento de la dosis luego de descontinuar la sertralina al concluir el uso concomitante de ambos.

Los estudios de interacción in vivo indican que la extensión de la inhibición de la sertralina de la actividad P450 3A4 no parece ser de significancia clínica.

La sertralina no incrementó las concentraciones plasmáticas de la cisaprida, la carbamazepina o terfenadina en estos estudios.

Las combinaciones que contengan cualquiera de los siguientes medicamentos, dependiendo de la cantidad presente, pueden también interactuar con este medicamento:

• Alcohol (a pesar de que la sertralina no ha mostrado alterar el metabolismo del alcohol y no parece potenciar los efectos cognitivos y psicomotores del alcohol en sujetos normales, no se recomienda el uso concomitante de ambos).

• Antidepresivos tricíclicos (ATCs) o antiarrítmicos tipo 1C como flecainida o propafenona u otras drogas metabolizadas por el P450 2D6 que tengan un estrecho índice terapéutico (el uso concomitante de una droga metabolizado por el P450 2D6 y la sertralina tiene una inhibición potencial clínicamente importante del 2D6 y puede requerir una disminución de la dosis de la otra droga; cuando la sertralina es retirada de la terapia conjunta, puede ser necesario que la dosis de la otra droga sea incrementada).

• Astemizole (debido a que la sertralina inhibe las enzimas del citocromo P450 y puede incrementar las concentraciones plasmáticas de estos medicamentos, con ello podrían incrementar el riesgo de arritmias cardiacas, por lo que no se recomienda su uso asociado).

• Cimetidina (el área bajo la curva, la concentración máxima, y el tiempo de vida media de la sertralina fueron incrementados en 50%, 24% y 26% respectivamente comparado con valores de placebo, cuando se administró una dosis única de sertralina de 100 mg en el segundo día de tratamiento de 800 mg al día de cimetidina).

• Cisaprida (el uso asociado de cisaprida y sertralina puede inducir el metabolismo de la cisaprida; el área bajo la curva y la concentración máxima de la sertralina fueron reducidos cerca del 35%).

Medicamentos que actúan en el Sistema Nervioso Central (SNC):

• Diazepam (luego de 21 días de tratamiento con sertralina o placebo, la depuración de diazepam luego de una dosis endovenosa única fue disminuida desde el basal en 32% en sujetos en los que se administró sertralina y en 19% en sujetos en los que se administró placebo; sin embargo, la significancia clínica de esta interacción es desconocida).

• Medicamentos que actúan en el Sistema Nervioso Central, especialmente antidepresivos, fármacos con acción contra las obsesiones y contra el pánico o agentes utilizados para el tratamiento del estrés postraumático o el trastorno disfórico premenstrual (se aconseja tener cuidado si es requerido un uso concomitante de sertralina y otro fármaco activo en el SNC).

Se aconseja tener cuidado al cambiar un fármaco activo en el SNC o un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina a otro; la duración de un periodo apropiado de vigilancia puede no estar establecido.

• Disulfiram (la concentración oral de sertralina contiene un 12 % de alcohol; el uso concomitante de disulfiram está contraindicado).

• Terapia electroconvulsiva (el uso combinado de terapia electroconvulsiva y sertralina no ha sido establecido).

Medicamentos con alta afinidad por unión a proteínas, especialmente:

• Digitoxina y warfarina (se recomienda un uso cuidadoso en asociación con sertralina por el posible desplazamiento de alguna medicación de sus sitios de unión a proteínas, dando lugar a un incremento en la concentración plasmática de los fármacos libres [no ligados] y un incremento del riesgo de efectos adversos).

Luego de dosis únicas de warfarina en seis hombres sanos, el tiempo de protrombina fue incrementado y la unión a las proteínas por parte de la warfarina estuvo disminuida en comparación con los valores del grupo basal y los del grupo placebo luego de 21 días de tratamiento con sertralina, cuya dosis fue incrementada desde 50 mg al día hasta 200 mg al día; los cambios fueron pequeños pero estadísticamente significativos; por ello el tiempo de protrombina debería ser monitorizado cuidadosamente cuando se inicia o se detiene la terapia con sertralina en pacientes que consumen warfarina.

• Litio (a pesar de que un ensayo clínico controlado con placebo en voluntarios normales no demostró alteración en los niveles de estado estable del litio o de la depuración renal del litio, se recomienda un monitoreo cercano de las concentraciones de litio; además, el uso asociado puede llevar a un aumento en la incidencia de efectos adversos asociados a serotonina).

• Moclobemida (debido a los efectos potencialmente fatales del uso concomitante de la sertralina y los inhibidores no selectivos irreversibles de la enzima monoaminooxidasa (MAO) y el riesgo incrementado de desarrollo del síndrome serotoninérgico, con el uso concomitante de sertralina y el inhibidor selectivo, reversible de la MAO-A, moclobemida, no se recomienda el uso asociado de ambos; se aconseja un periodo de vigilancia entre 3 a 7 días entre la descontinuación de la moclobemida y el inicio del tratamiento con sertralina y un periodo de vigilancia de 2 semanas entre la discontinuación de sertralina y el inicio de tratamiento con moclobemida).

• Inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO), incluyendo furazolidona, procarbazina y selegilina (el uso asociado de inhibidores de la MAO con sertralina puede resultar en episodios de hiperpirexia, convulsiones severas, crisis hipertensiva o síndrome serotoninérgico; han ocurrido muertes por ello. El uso concomitante de inhibidores de la MAO con sertralina está contraindicado. Un periodo de vigilancia de al menos 14 días debería realizarse entre la descontinuación de cada medicación [el inhibidor de la MAO o la sertralina] y el inicio del otro).

• Pimozida (un estudio controlado de administración conjunta de 2 mg de pimozida como dosis única y 200 mg de sertralina una vez al día se asoció con un incremento medio en el área bajo la curva y la concentración máxima de pimozida en cerca de 40% dado el estrecho índice terapéutico de la pimozida y por la interacción observada con una dosis baja de pimozida, se contraindica el uso asociado de sertralina y pimozida).

• Fármacos serotoninérgicos u otros medicamentos o sustancias con actividad serotoninérgica (existe un riesgo incrementado en desarrollar el síndrome serotoninérgico, un estado hiperserotoninérgico raro pero potencialmente fatal; los síntomas típicamente ocurren poco tiempo después [horas o días] luego de la adición de un agente serotoninérgico a un régimen que incluya otra droga que aumente la actividad de la serotonina, como la sertralina, o un incremento en la dosis de un agente serotoninérgico; los síntomas incluyen agitación, diaforesis, diarrea, fiebre, hiperreflexia, incoordinación, cambios en el estado mental [confusión, hipomanía], mioclono o temblor; el síndrome usualmente se resuelve al poco tiempo de discontinuar los agentes serotoninérgicos).

• Planta de San Juan (el uso concomitante de sertralina con la planta de San Juan puede resultar en un incremento de efectos indeseables).

• Sumatriptán (existen raros reportes posmercadeo que describen pacientes con debilidad, hiperreflexia e incoordinación luego del uso de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [SIRS] y sumatriptán; si estuviera clínicamente indicado el tratamiento concomitante se recomienda una apropiada observación del paciente).

• Tolbutamida (en un estudio controlado con placebo en 25 hombres sanos voluntarios, la depuración de tolbutamida luego de una dosis única endovenosa disminuyó 16% desde el valor basal, 22 días después de la administración de una dosis de sertralina que fue aumentándose desde 50 mg al día hasta 200 mg al día; deberían monitorizarse los niveles de glucosa sanguínea y reducir la dosis de tolbutamida si ocurriera hipoglicemia).

EMBARAZO Y LACTANCIA

Fertilidad: En 1 de 2 estudios se apreció una disminución en la fertilidad de ratas que recibieron 80 mg/kg de sertralina al día (4 veces la dosis máxima recomendada en humanos en base a mg/m2).

Embarazo: No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La sertralina debería ser usada durante el embarazo sólo si se percibe que los beneficios justifican los riesgos potenciales al feto.

En neonatos cuyas madres fueron tratadas con sertralina durante el embarazo y en infantes cuyas madres discontinuaron el tratamiento con sertralina durante la lactancia, han habido reportes aislados de reacciones en los neonatos como dificultad para respirar, hipertonía, hiperreflexia, nerviosismo, agitación y temblores.

Un estudio prospectivo comparando pronósticos de neonatos de 267 embarazos que fueron expuestos a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SIRS) sertralina (50 mg al día, rango entre 25 a 250 mg al día), paroxetina (30 mg/día, rango entre 10 a 60 mg/día) o fluvoxamina (50 mg/día, rango entre 25 a 200 mg/día) con aquellos de los 267 embarazos que fueron expuestos a estos medicamentos o tratamientos médicos que se sabe que no son teratogénicos. La sertralina fue tomada en algún tiempo durante 147 de los embarazos expuestos a los SIRS. Basado en las entrevistas con las madres seis a nueve meses luego de los nacimientos, no se encontraron diferencias en las edades gestacionales de los infantes o en la media de los pesos al nacer, o en la tasa de malformaciones mayores, abortos espontáneos o electivos o natimuertos entre los dos grupos. Además, no se encontraron diferencias entre los infantes expuestos a los SIRS sólo durante el primer trimestre e infantes expuestos a los SIRS a lo largo de la gestación. Los efectos de la exposición a la sertralina in utero sobre el comportamiento no fueron investigados.

No se demostraron efectos teratogénicos en estudios de reproducción que se realizaron en ratas y conejas empleando dosis aproximadamente cuatro veces la dosis máxima recomendada en humanos en base a mg/m2. Sin embargo, al utilizar una dosis de sertralina de 10 mg/kg al día (la mitad de la dosis máxima diaria humana recomendada en base a mg/m2) y 40 mg/kg al día (cuatro veces la dosis máxima recomendada en humanos en base a mg/m2) respectivamente, se observó retraso en la osificación en los fetos de ratas y conejos durante el periodo de embriogénesis. Además, se observó un incremento de natimuertos y muertes de las crías durante los primeros cuatro días de vida y se encontró una disminución del peso de las crías de las ratas cuando se administró una dosis de sertralina de 20 mg/kg al día (igual a la dosis máxima recomendada en humanos en base a mg/m2) a lo largo del último trimestre de gestación y el periodo de lactancia. No hubo efecto en la mortalidad de las crías con dosis <10 mg/kg al día (la mitad de la dosis máxima recomendada en humanos en base a mg/m2). La disminución en la sobrevida de las crías fue debida a la exposición in utero a la sertralina. El significado clínico de estos efectos es desconocido.

Categoría de la FDA en el embarazo: Categoría C.

Se desconocen los efectos de la sertralina en el trabajo de parto y durante él.

La sertralina se distribuye en la leche materna. Estudios aislados en un número reducido de madres lactantes y sus niños mostraron cantidades mínimas de sertralina y/o N-desmetilsertralina (<2 nanogramos/mL) en el suero de los infantes cuyas madre recibieron sertralina. Sin embargo, no se observaron efectos adversos a corto plazo (<2 años) en los infantes durante el seguimiento. Debido a que la sertralina se distribuye en la leche materna, se debe tener cuidado al administrar sertralina a una mujer lactante.

En neonatos cuyas madres descontinuaron el tratamiento con sertralina durante la lactancia y en neonatos cuyas madres habían sido tratadas con sertralina durante el embarazo, han habido reportes aislados de reacciones en los neonatos como dificultad para respirar, hipertonía, hiperreflexia, nerviosismo, agitación y temblores.

EFECTOS EN LA HABILIDAD DE CONDUCIR Y USO DE MAQUINARIA: Los estudios de farmacología clínica han demostrado que la sertralina no tiene efecto en el desempeño psicomotor. Sin embargo, como las drogas psicotrópicas pueden alterar las capacidades mental o física requeridas para desempeñar actividades potencialmente peligrosas, tales como manejar un carro u operar maquinaria, el paciente debe estar advertido anticipadamente.

REACCIONES ADVERSAS: Los siguientes efectos adversos han sido seleccionados sobre la base de su significancia clínica potencial:

Indican necesidad de atención médica:

• Incidencia más frecuente: Disfunción sexual (disminución del deseo o habilidad sexual); falla en la eyaculación (falla en la emisión del semen en los hombres).

Nota: La disfunción sexual puede incluir disminución en la libido, impotencia, eyaculación retardada o anorgasmia. La eyaculación retardada es la forma más común de disfunción sexual asociada al uso de sertralina.

• Incidencia menos frecuente o rara: Sangrado anormal (puntos rojos o púrpuras en la piel; sangrado nasal); reacción agresiva en pacientes pediátricos; acatisia (inhabilidad de mantenerse sentado; inquietud); congestión o sensibilidad aumentada en mamas; o galactorrea (secreción inusual de leche) en mujeres; efectos extrapiramidales, distonía (posturas o movimientos inusuales o súbitos); fiebre; hiperquinesia (aumento de los movimientos corporales) en pacientes pediátricos; hiponatremia (confusión; somnolencia; sequedad de la boca; sed aumentada; falta de energía; convulsiones); manía o hipomanía (habla rápida, sentimientos de excitación o acciones que están fuera de control) puede ser más frecuente en pacientes con trastorno bipolar; palpitaciones (latidos cardiacos rápidos e irregulares); convulsiones (espasmos musculares o sacudidas de todas las extremidades; pérdida súbita de la conciencia; pérdida del control urinario); síndrome serotoninérgico (diarrea, fiebre, sudoración incrementada, cambios en el ánimo o el comportamiento, hiperactividad de los reflejos, palpitaciones, inquietud, sacudidas); sarpullido en piel, urticaria, o prurito; incontinencia urinaria (pérdida de control vesical) en pacientes pediátricos.

Nota: La hiponatremia es probablemente resultado del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD). La mayoría de casos se han presentado en pacientes ancianos o en pacientes con reducción del volumen, como aquellos que reciben diuréticos.

El síndrome serotoninérgico se presenta generalmente luego de un periodo corto (horas o días) luego de un aumento en la dosis de sertralina o de la adición de otro agente serotoninérgico al régimen del paciente. El síndrome puede incluir arritmias cardiacas, coma, coagulación intravascular diseminada, hipertensión o hipotensión, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, convulsiones o hipertermia severa.

• Incidencia no determinada: Observada durante la práctica clínica, no se pueden determinar los estimados de frecuencia.

Insuficiencia renal aguda (agitación, coma, confusión, disminución del volumen urinario), depresión, mareos, cefalea, hostilidad, irritabilidad, letargia, tics musculares, náuseas, ganancia rápida de peso, convulsiones, estupor, hinchazón de la cara, codos o manos, cansancio inusual o debilidad); agranulocitosis (tos o ronquera, fiebre con o sin escalofríos, sensación general de cansancio o debilidad, dolor lumbar bajo o lateral, disuria o dificultad para orinar, dolor de garganta, úlceras o puntos blancos en los labios o en la boca; sangrado inusual o hematomas); reacción anafilactoide (tos, dificultad al deglutir, mareos, palpitaciones rápidas, urticaria, prurito, hinchazón de los párpados o periorbitaria, cara, labios o lengua, disnea, erupción en piel, sensación de apretamiento en el pecho, cansancio inusual o debilidad, sibilantes); angioedema (gran hinchazón tipo colmenas en cara, párpados, labios, lengua, garganta, manos, piernas, pies, genitales); anemia aplásica (dolor torácico, escalofríos, tos, fiebre, cefalea, disnea, dolor, úlceras o puntos blancos en los labios o en la boca, dolor o hinchazón de glándulas, sensación de apretamiento en el pecho, sangrado inusual o hematomas, cansancio inusual o debilidad, sibilantes); arritmias auriculares (mareos, desvanecimiento, latidos cardiacos irregulares, rápidos o lentos); bloqueos auriculoventriculares [AV] (dolor torácico, mareos, desvanecimiento, palpitaciones, latidos cardiacos lentos, disnea, cansancio inusual o debilidad); ceguera; bradicardia (dolor o molestia torácica, mareos, desvanecimiento, falta de aire, latido cardiaco irregular o lento, cansancio inusual); cataratas (ceguera, visión borrosa, disminución de la agudeza visual); síntomas extrapiramidales (dificultad en el habla, salivación aumentada, pérdida del control del equilibrio, temblor, sacudidas, rigidez, inquietud, arrastrar al caminar, rigidez de los miembros, movimientos giratorios del cuerpo, movimientos incontrolados, especialmente de la cara, cuello y espalda); hepatitis (coluria, cansancio general o debilidad, hipocolia, náuseas o vómitos, dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia en ojos y en piel); hepatomegalia (dolor abdominal en hipocondrio derecho y sensación de llenura); hipotiroidismo (constipación, ánimo depresivo, sequedad en piel y cabello, sensación de frío, pérdida de cabello, ronquera, calambres y rigidez muscular, latidos cardiacos lentos, ganancia de peso, cansancio inusual o debilidad); aumento del tiempo de coagulación; ictericia (escalofríos, heces color arcilla, coluria, mareos, fiebre, cefalea, prurito, pérdida del apetito, náuseas, dolor abdominal, erupción, halitosis, cansancio inusual o debilidad, hematemesis, ictericia en ojos o en piel); leucopenia (heces negras, dolor torácico, escalofríos, tos, fiebre, disuria o dificultad al orinar, disnea, dolor de garganta, dolores, úlceras o puntos blancos en los labios o en la boca, hinchazón de glándulas, sangrado inusual o hematomas, cansancio inusual o debilidad); insuficiencia hepática (cefalea, dolor estomacal, vómitos continuos, coluria, sensación general de cansancio o debilidad, hipocolia, ictericia en ojos o piel); síndrome parecido al lupus (fiebre o escalofríos, sensación de malestar general, enfermedad o debilidad); eventos parecidos al síndrome neuroléptico maligno (convulsiones, dificultad al respirar, taquicardia, fiebre alta, presión arterial alta o baja, sudoración incrementada, pérdida del control vesical, rigidez muscular severa, palidez inusual en piel, cansancio); crisis de oculogiria (posición fija del ojo); neuritis óptica (ceguera, ceguera de colores azul-amarillo, visión borrosa, disminución de la agudeza visual, dolor ocular); pancreatitis (balonamiento, escalofríos, constipación, coluria, taquicardia, fiebre, indigestión, pérdida del apetito, náuseas, dolores estomacales, laterales o abdominales, posiblemente se irradian atrás, vómitos, ictericia en ojos y piel); pancitopenia (fiebre alta, escalofríos, sangrado o hematomas espontáneos, heces negras o sanguinolentas, palidez en piel; cansancio inusual o debilidad; tos, disnea, dolores, úlceras o puntos blancos en los labios o en la boca, hinchazón de glándulas); psicosis (sensación que otros pueden escuchar sus pensamientos, sensación de ser visto por otros o que otros controlan tu comportamiento, sentir, ver o escuchar cosas que no están ahí, cambios severos en el humor o mentales, comportamiento inusual); hipertensión pulmonar (disnea); prolongación del intervalo QT; síndrome de Stevens-Johnson (pérdida descamativa severa de la piel, escalofríos, tos, diarrea, prurito, dolor articular o muscular, ojo rojo irritado, lesiones eritematosas en piel, usualmente con un centro púrpura, dolor de garganta, dolores, úlceras o puntos blancos en los labios o en la boca, cansancio inusual o debilidad); enfermedad del suero (malestar general, fiebre, inflamación de las articulaciones, prurito, dolor muscular, erupciones, glándulas linfáticas edematizadas); trombocitopenia (heces negras, sangrado de encías, sangre en orina o heces, puntos rojos en la piel, sangrado inusual o hematomas); vascultis (piel eritematosa o dolorosa, prurito, fiebre, llagas o ampollas); taquicardia ventricular (desvanecimiento, latidos cardiacos o pulso rápidos o irregulares, palpitaciones) incluyendo arritmias tipo torsade de pointes.

Aquellas que indican necesidad de atención médica sólo si continúan o molestan:

• Incidencia más frecuente: Mareos, somnolencia, fatiga (cansancio inusual o debilidad); efectos gastrointestinales; incluyendo anorexia (disminución del apetito); diarrea o heces poco consistentes, sequedad de la boca; dispepsia (amargura o acidez estomacal, eructos, ardor estomacal, indigestión, molestia o dolor estomacal); náuseas, calambres abdominales o estomacales, flatos o dolor, pérdida de peso, cefalea, sudoración incrementada, insomnio (dificultad al dormir); somnolencia (incremento del sueño o amodorramiento inusual); cansancio o debilidad; temblor (sacudidas).

Nota: La pérdida de peso de los pacientes en ensayos clínicos controlados fue usualmente entre 0,4 a 0,9 kg. Se ha reportado raramente pérdida de peso significativa.

• Incidencia menos frecuente: Ansiedad; agitación o nerviosismo; cambios en la visión; incluyendo visión borrosa; constipación; rubor o eritema de la piel; sensación de calor; apetito incrementado; parestesias (quemazón, desgarramiento, prurito, entumecimiento, hincazón, “pinchazo de alfileres”, hormigueo); sinusitis (dolor o sensibilidad incrementada alrededor de los ojos y el pómulo; fiebre; nariz congestiva o rinorrea; cefalea, tos, disnea o problemas al respirar, sensación de opresión en el pecho, sibilantes) en pacientes pediátricos; infección del tracto urinario (dolor vesical, orina turbia o hematuria, disuria, quemazón o dolor al orinar, urgencia urinaria, dolor lumbar o lateral) en adultos mayores, vómitos, bostezos.

• Incidencia no determinada: Observada en la práctica clínica, la frecuencia estimada no se puede determinar. Hiperglicemia (dolor abdominal, visión borrosa, sequedad de la boca, fatiga, sonrojamiento, sequedad de la piel, aliento con olor a frutas, polifagia, polidipsia, aumento de la frecuencia urinaria, náuseas, sudoración, problemas al respirar, pérdida de peso no explicada, vómitos); hiperprolactinemia (congestión de las mamas o producción inusual de leche); fotosensibilidad (aumento de la sensibilidad de la piel a la luz del sol, prurito, enrojecimiento u otra coloración de la piel, quemadura solar severa, erupción en piel).

Aquellos que indican la necesidad de atención médica si ocurrieran luego del cese del medicamento o reducción de la dosis: Sueños anormales; agitación, ansiedad, mareos, inestabilidad de la marcha (problemas al caminar); cefalea; sudoración aumentada; insomnio (problemas al dormir); náuseas; alteraciones sensoriales, que incluyen: sensaciones como calambres; parestesias (quemazón, desgarramiento, prurito, adormecimiento, hincazón, “pinchazo de alfileres” o sensación de hormigueo); temblor (sacudidas); cansancio inusual; vértigo (sensación de movimiento constante de uno mismo o de los alrededores); vómitos.

Nota: Los síntomas por descontinuación del medicamento son leves y usualmente se confunden con los síntomas de la influenza.

SOBREDOSIS

Efectos clínicos de la sobredosis

Nota: La sertralina tiene un gran margen de seguridad en la sobredosis. Sin embargo, se han reportado muertes con sobredosis de sertralina primariamente en combinación con otros medicamentos y/o alcohol. Los síntomas de sobredosis asemejan los efectos colaterales/adversos mediados por la serotonina en dosis terapéuticas, pero pueden producir síntomas más intensos o severos.

Los siguientes efectos se han seleccionado sobre la base de su potencial significancia clínica:

• Aguda: Agitación; ansiedad; bradicardia (dolor o molestia torácica, mareos, desvanecimiento, falta de aire, latidos cardiacos irregulares o lentos, cansancio inusual); bloqueo de rama (dolor o molestia torácica, desvanecimiento, disnea, latidos cardiacos lentos o irregulares, sudoración); coma (cambios en la conciencia, pérdida de la conciencia); convulsiones; delirio (excitación inusual, nerviosismo o inquietud, alucinaciones, confusión en tiempo, lugar o persona, tener falsas creencias que no pueden ser cambiadas); mareos; somnolencia; cambios en el electrocardiograma (ECG); alucinaciones (ver, escuchar o sentir cosas que no están presentes); hipertensión (visión borrosa, mareo, nerviosismo, cefalea, tinnitus, latidos cardiacos más rápidos o lentos); hipotensión (visión borrosa, confusión, mareos o desvanecimientos al ponerse de pie desde una posición supina o sentada súbitamente, sudoración, cansancio inusual o debilidad); reacción maniaca (acciones que están fuera de control, irritabilidad, nerviosismo, hablar, sentir o actuar con excitación); midriasis (pupilas inusualmente grandes); náuseas; pancreatitis (balonamiento, escalofríos, constipación, coluria, taquicardia, fiebre, indigestión, pérdida del apetito, náuseas, dolores estomacales, laterales o abdominales, posiblemente se irradian atrás, vómitos, ictericia en ojos y piel); prolongación del intervalo QT; síndrome serotoninérgico (agitación, confusión, diarrea, fiebre, hiperactividad de los reflejos; pobre coordinación, inquietud, temblor, sudoración, actuar con excitación que no se puede controlar, tics); somnolencia (aumento del sueño o amodorramiento inusual); estupor (disminución de la conciencia o respuesta; somnolencia severa); síncope (desmayo); taquicardia (latidos cardiacos rápidos inusuales); temblor (sacudidas de las manos o pies, inestabilidad en piernas, brazos, manos y pies); vómitos.

Nota: Algunos pacientes pueden desarrollar el síndrome serotoninérgico, un complejo de síntomas fatales, en respuesta a una sobredosis aguda de sertralina. El síndrome serotoninérgico puede manifestarse como cambios agudos en el estado mental, intranquilidad, mioclonos, hiperreflexia, diaforesis, escalofríos, temblor, diarreas, incoordinación y/o fiebre.

Tratamiento de la sobredosis: No hay antídotos específicos para la sertralina. El tratamiento es esencialmente sintomático y de soporte.

Para disminuir la absorción, se administra carbón activado, que puede ser usado con sorbitol, puede ser tan o más efectivo que el lavado gástrico y la inducción de la emesis. Se recomienda vigilar los signos vitales y la función cardiaca.

Establezca y mantenga la vía aérea. Los pacientes en los que se confirme o se sospeche una sobredosis intencional deberán ser referidos a una evaluación psiquiátrica.

Debido al gran volumen de distribución de la sertralina y su alto grado de unión a las proteínas, es poco probable que sean útiles la diuresis forzada, la diálisis y la hemoperfusión.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

PROPIEDADES FARMACODINÁMICAS: La sertralina es un selectivo y potente inhibidor de la recaptación de serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT] neurona). Tiene sólo efectos leves en la recaptación neuronal de norepinefrina y dopamina. La administración crónica de sertralina en animales ha resultado en una infraregulación de la función de los receptores postsinápticos beta-adrenérgicos.

La inhibición de la recaptación de serotonina por parte de la sertralina aumenta la transmisión serotoninérgica, lo que resulta en una subsiguiente inhibición de la actividad adrenérgica en el locus ceruleus. Específicamente la sertralina disminuye el disparo de las neuronas serotoninérgicas del núcleo del rafe; esto aumenta la actividad del locus ceruleus, con la consiguiente desensibilización de los receptores beta postsinápticos y los receptores alfa2 presinápticos.

La sertralina no tiene afinidad por los receptores adrenérgicos (alfa1, alfa2 o beta), muscarínicos (colinérgicos), del ácido gamma-aminobutírico (GABA), dopaminérgicos, histaminérgicos, serotoninérgicos (5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT2), ni de benzodiazepinas. La sertralina no inhibe la enzima monoamino oxidasa.

Otras acciones/efectos: La sertralina inhibe la isoenzima del citocromo P450 2D6 (CYP2D6). Cuando es usado en dosis terapéuticas bajas la sertralina probablemente inhibe el CYP2D6 en menor proporción comparado a otros inhibidores de la recaptación de serotonina.

La sertralina bloquea la captación de serotonina en las plaquetas humanas así como en las neuronas. Se han presentado reportes raros de función plaquetaria alterada y de sangrado anormal o púrpura en pacientes que recibieron sertralina.

La sertralina tiene efectos anorexígenos.

PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS

Absorción: Lenta pero consistente. La tasa de biodisponibilidad y absorción se incrementan si la sertralina es administrada con alimentos.

Distribución: La sertralina y sus metabolitos están extensamente distribuidos en los tejidos. En estudios animales, el volumen de distribución (VolD) excede los 20 litros/kg (L/kg).

Unión a proteínas: Muy alta (98%). Sin embargo, en concentraciones hasta la dosis terapéutica de sertralina y mayores, ni la sertralina ni su metabolito mayor, la N-desmetilsertralina, alteraron la unión de la warfarina a las proteínas plasmáticas o al propranolol in vitro.

Biotransformación: La sertralina sufre extenso metabolismo hepático de primer paso. La vía inicial primaria es la N-desametilación para formar N-desmetilsertralina, el cual es sustancialmente menos activo que la sertralina, presenta aproximadamente sólo 1/8 de su actividad. Las pruebas en animales han mostrado que la N-desmetilsertralina no contribuye sustancialmente en la actividad farmacológica o tóxica de su compuesto precursor. La sertralina y la N-desmetilsertralina experimentan una deaminación oxidativa y a continuación, una reducción, hidroxilación y conjugación glucurónica.

Vida media

Eliminación:

• Sertralina: 24 a 36 horas.

• Desmetilsertralina: 62 a 104 horas.

Tiempo de acción: Efectos antidepresivos y contra el pánico: 2 a 4 semanas.

Los efectos contra la obsesión pueden tardar más tiempo en mostrarse.

Tiempo de concentración pico: El tiempo para alcanzar la media de la concentración plasmática pico (Tmáx.) luego de la administración de 50 hasta 200 mg de sertralina una vez al día por 14 días varía entre 4,5 hasta 8,4 horas. Cuando la sertralina fue administrada con alimentos, la Tmáx. descendió desde 8 horas hasta 5,5 horas luego de la dosis.

Tiempo de concentración de estado estable: Luego de una terapia con sertralina una vez al día en sujetos adultos, las concentraciones plasmáticas de estado estable fueron alcanzadas luego de dos a tres semanas en pacientes mayores.

Concentración plasmática pico: La concentración plasmática media máxima (Cmáx.) y el área bajo la curva de concentración plasmática-tiempo (AUC) luego de una dosis única de sertralina fueron proporcionales a la dosis sobre el rango de 50 a 200 mg, demostrando una farmacocinética lineal. Cuando la sertralina fue administrada con alimentos, la Cmáx. se incrementó en 25% y el AUC se incrementó ligeramente.

Eliminación

• Renal: En dos sujetos saludables de sexo masculino se recuperó cerca de 40 a 45% de una dosis radioactiva en la orina dentro de 9 días, con menos del 0,2% del recuperado sin cambios.

• Fecal: En dos sujetos saludables de sexo masculino se recuperó cerca de 40 a 45% de una dosis radioactiva en las heces dentro de 9 días, que incluyó del 12 al 14% de sertralina sin cambios.

• En diálisis: Debido al gran volumen de distribución, la diálisis no parece ser efectiva.

INFORMACIÓN PRECLÍNICA DE SEGURIDAD: Estudios extensos y crónicos de evaluación de seguridad en animales muestran que la sertralina generalmente es bien tolerada a dosis múltiples de aquellas que son clínicamente efectivas.

La sertralina también ha demostrado estar libre de efectos mutagénicos, con o sin activación metabólica, basados en ensayos de mutación bacteriana, mutación de linfoma en ratones o pruebas de aberraciones citogénicas in vivo en médula ósea de ratones y linfocitos humanos in vitro.

PARTICULARIDADES FARMACÉUTICAS

Lista de excipientes: Las tabletas de sertralina incluyen los siguientes ingredientes inertes: fosfato de calcio dibásico dihidratado, celulosa microcristalina, hidroxipropilcelulosa, almidón glicolato de sódio, estearato de magnesio, hidroxipropilmetilcelulosa, polietilenglicol, dióxido de titanio (C.I.77891), polisorbato 80.

Incompatibilidades: No relevantes.

Vida media: Los datos de estabilidad para las tabletas proveen un tiempo de vida media para:

• ZOLOFT 50 mg tabletas de cuatro años.

• ZOLOFT 100 mg tabletas de tres años.

Precauciones especiales para almacenaje: Consérvese en lugar fresco y seco (15–30 °C).

Naturaleza y contenido de los empaques: Sertralina clorhidrato en tabletas está empacado de la siguiente manera: Blíster de PVC/aluminio.

Importado por:

PFIZER S.A.

Av. Javier Prado Este 6230, 2.º Piso
Lima 12-Perú
Teléfono: 615-2100, Fax: 615-2107
(LPD 186- 07/07/2003)